MODULO DI ISCRIZIONE DEL PREMIO DI POESIA "I MOTI DELL'ANIMA" 2017

Allegato "1"

Modulo di iscrizione

 Sez. A - B 

 Premio di poesia "I Moti dell’Anima" Città di Positano

Una giornata dedicata alla poesia

IX edizione 2017 Sez…….

Nome……………………………………………………………

Cognome………………………………………………………..

Nato/a a………………………………..…il …………

Residente a ……………………………………………………..

in via……………………………………………………………

Tel………………………….. e-mail ……………………………

Dichiaro di essere l’autore delle seguenti poesie

1)…………………………………………………………………

2)…………………………………………………………………

Data …………………                                Firma…………………………

Autorizzo l’Associazione  Posidonia a pubblicare le poesie indicate con nome e cognome.

Data …………………                                Firma…………………………

Autorizzo il trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità inerenti la manifestazione.

Data …………………                                Firma…………………………

(In caso di minore si richiede la firma di un genitore)