MODULO DI ISCRIZIONE VII EDIZIONE 2015

Allegato "1"

Modulo di iscrizione

 Sez.  A - B

 Premio di poesia I Moti dell’Anima Città di Positano

Una giornata dedicata alla poesia

VII edizione 2015 Sez…….

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Nato/a a………………………………il ………………………….

Residente a ……………………………………………………..

in Via……………………………………………………………

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Dichiaro di essere l’autore delle seguenti poesie

1)…………………………………………………………………

2)…………………………………………………………………

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Autorizzo  l’Associazione  Posidonia a pubblicare le su indicate poesie con  nome cognome.

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Autorizzo il trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità inerenti la manifestazione.

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(In caso di minore si richiede la firma di un genitore)