MODULO DI ISCRIZIONE VIII EDIZIONE 2016

Allegato "1"

Modulo di iscrizione

 Sez. A - B

 Premio di poesia I Moti dell’Anima Città di Positano

Una giornata dedicata alla poesia

VIII edizione 2016 Sez…….

Nome……………………………………………………………

Cognome………………………………………………………..

Nato/a a………………………………..…il …………

Residente a ……………………………………………………..

in via……………………………………………………………

Tel………………………….. e-mail ……………………………

Dichiaro di essere l’autore delle seguenti poesie

1)…………………………………………………………………

2)…………………………………………………………………

Data …………………                                Firma…………………………

Autorizzo l’Associazione  Posidonia a pubblicare le poesie indicate con nome e cognome.

Data …………………                                Firma…………………………

Autorizzo il trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità inerenti la manifestazione.

Data …………………                                Firma…………………………

(In caso di minore si richiede la firma di un genitore)